佐藤工業健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報の提供に同意することで、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

  • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
  • マイナ保険証を利用しない場合
  • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
  • 低所得に該当する場合(限度額適用・標準負担額減額認定証)
参考リンク

高額療養費の計算方法

自己負担がさらに軽減される場合

調剤の自己負担額を合算できます(院外処方に係る療養費)

医療機関で診察を受けて処方箋により調剤薬局で薬を購入した場合、「同一の診療行為」とみなし、医科分の自己負担額と調剤分の自己負担額を合算して、その合計額から20,000円を差し引いた額(算出額が1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨て)が当組合独自の付加給付として支給されます。

  • ※「院外処方」…診察後、処方箋を発行してもらい、処方箋と引き換えに調剤薬局で薬をもらうこと。⇔「院内処方」
  • ※調剤合算はあくまでも、個人ごとです。
  • ※月をまたいだ調剤分については、合算できなくなるなど例外もあります。詳細は当組合へお問い合わせください。

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から20,000円×合算した件数を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

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